Зуб за зуб

Реформа здравоохранения

Олег Филимонов (Пассау)

Изменения в стоматологических гарантиях

Невольный каламбур: реформа здравоохранения едва не поломала зубы о проблему протезирования зубов. Да, был такой яркий эпизод в недавней истории, за который мы, пациенты, расплачиваемся до сих пор. Расплачиваемся в прямом смысле. Касается это не только пожилых пациентов, для которых установка или замена зубных протезов – «грустное настоящее». Касается и молодых. У кого собственных зубов полон рот. Но когда-то и они окунутся в проблематику коронок и мостов. Однако платят они за это сразу, едва лишь заключен договор медицинского страхования. Причем после достопамятной «зубной войны» четырехлетней давности платить приходится повышенную ставку.

Напомним, что же тогда произошло. На «срединном» этапе реформы, в 2005 году, было принято решение об укреплении гарантий при стоматологическом уходе. Прежде всего – гарантий зубного протезирования.

Больничные кассы сумели доказать правительственному кабинету, возглавляемому в то время Герхардом Шрёдером, что денег, поступающих в общие кассы (gesetzliche Krankenkassen), при тогдашних ставках страховых платежей недостаточно, чтобы по-прежнему гарантировать высокие стандарты зубного протезирования. Иными словами, искусственные зубы обходятся обществу дороже, чем оно (общество) за это платит. Правительство вынуждено было принять крайне болезненное решение о введении дополнительных страховок, как раз на зубное протезирование, которые необходимо было оплачивать в дополнение к общим взносам в больничные кассы. Как говорилось в ту пору, страховая медицина показала зубы...

Весной 2005 года многие пациенты вынуждены были заключить дополнительные страховки и стали вносить за них регулярную месячную плату. Однако общественное недовольство было настолько высоко, что тогда же, в 2005 году, бундестаг отклонил положение Закона о здравоохранении, устанавливающее дополнительные, «зубные» страховки. Казалось бы, можно было вздохнуть с облегчением. Но радостного вздоха не получилось. Дополнительную страховку отменили, но зато увеличили общую ставку медицинского страхования.

Увеличение составило 0,9 процента месячного брутто-заработка. По-своему это был беспрецедентный шаг, поскольку увеличение носило односторонний характер. Дополнительные 0,9 процента заставили вносить пациентов. А работодателей освободили от довнесения паритетной доли. Работодателям сделали эту поблажку, чтобы не увеличивать расходы на содержание рабочей силы. Мол, получив такую поблажку, они больше средств смогут направить на увеличение числа рабочих мест. Одним выстрелом хотели убить двух зайцев: улучшить финансирование стоматологической ортопедии и «прижать» безработицу.

От Бисмарка до наших дней

От всей красоты этого замысла сейчас осталось лишь одно: пункт о гарантиях зубного протезирования нарушает паритетное соотношение в затратах на страховую медицину, которые несут работники и работодатели.

Данное разделение затрат – фактор принципиальный, исторический и, если угодно, национальный. Он был декларирован сразу же при создании системы социального страхования. Данная система впервые была применена в Германии в 1883 году по инициативе канцлера Отто фон Бисмарка. Краеугольным камнем системы стало паритетное участие работников и работодателей в уплате взносов пенсионного и медицинского страхования.

До 2005 года взносы медицинского страхования делились между работником и работодателем строго пополам. Но затем доля работников была увеличена по отношению к доле работодателей. О том, будет ли восстановлено равенство затрат в дальнейшем, пока ничего не слышно. Скорей всего, нет.

Официальное разъяснение причин, по которым было нарушено равенство, находим в материалах министерства здравоохранения: «Доля работников была увеличена в связи с необходимостью покрытия их индивидуальных рисков по оплате больничных листов и по зубному протезированию».

Можно было бы с этим согласиться. Но согласились не до конца. Например, пенсионеры возмутились, почему аналогичное повышение страховых платежей нагружает и их тоже – ведь больничными листами они не пользуются! Больничные листы выдаются тем, кто работает! Этот довод был принят: пенсионеров впоследствии освободили от той части дополнительных платежей, которая взимается «под больничные».

А вот «зубной» довод оказался непреодолимым. Он по-прежнему в одностороннем порядке повышает стоимость страховой медицины для пациентов. Для любых пациентов – и работников, и пенсионеров.

Страховка не делает протезы бесплатными

Многим эта грустная истина неизвестна. Они полагают, что если стали платить повышенные взносы на зубное протезирование, то с наступлением «страхового случая» будут избавлены от затрат. Кстати, по этой же причине, когда в 2005 году «скоротечно» действовало Положение о дополнительной зубной страховке, многие поспешили ее заключить. Мол, сейчас будем платить больше, но с наступлением «страхового случая» выиграем.

Страховым случаем, ясное дело, является необходимость установки зубных протезов. Так вот, тут порядок остался неизменным! Плата за протезирование, как и раньше, взимается и с больничной кассы, и с пациента. Причем касса вносит фиксированную плату, обусловленную состоянием, из-за которого требуется установка протезов (befundbezogener Festzuschuss). Но это самое «состояние» отнюдь не оценивается индивидуально.

Кассу не интересует, во что обойдется каждый конкретный случай протезирования. Она опирается на среднестатистическую стоимость протезирования «в подобном случае». И на каждый «подобный случай» установлена фиксированная доля кассовой оплаты.

Мы, конечно, не беремся даже в общих чертах назвать конкретные размеры кассовой платы. Кому-то компенсируют триста евро, кому-то полтысячи, кому-то тысячу. Ибо таких «подобных случаев» очень и очень много. Они отличаются друг от друга множеством деталей.

Но, как правило, доля кассы составляет 50 процентов нормативной стоимости «данного случая».

Тут легче всего сказать, что вторую половину оплачивает пациент. На самом деле, ситуация сложней. Касса покрывает половину нормативной стоимости «подобного случая». А с пациента возьмут фактическую разницу между долей кассы и реальной стоимостью. Причем речь уже идет не о «подобном», а о вполне конкретном, индивидуальном случае. Со всеми деталями, осложняющими изготовление именно ваших протезов и их установку именно у вас во рту; со стоимостью применяемых материалов; с длительностью гарантии, которую вы хотите получить.

В общем, доля пациента, в отличие от кассовой, не фиксированная, а плавающая. Чем выше общая стоимость работ, тем выше и эта доля.

Требуется очень осторожный подход к этой арифметике. Прежде чем сказать врачу, делайте мне такой-то и такой-то мост, попросите от него всю раскладку стоимости, с учетом всех возможных вариантов протезирования. Какова доля кассы? Какова ваша собственная доля при том или ином варианте? Реально взвесьте свои возможности. Настаивать на самом дешевом варианте не стоит – скорей всего, он будет самым ненадежным. Остановитесь на оптимальном соотношении затрат, надежности и гарантий.

И все-таки возможно освобождение от оплаты

Да, в определенных случаях пациент может рассчитывать на бесплатное протезирование. Или, по крайней мере, на частичное освобождение от оплаты.

Данную возможность дают следующие обстоятельства:

Если доходы пациента не превышают так называемой «границы освобождения» (Befreiungsgrenze), то плату за протезирование с него не берут. Befreiungsgrenze время от времени пересматривается в сторону повышения. В нынешнем году она составляет 1008 евро в месяц на холостяка (для семейных сумма увеличивается в зависимости от количества членов семьи). Среди читающих эти строки немало тех, кто относится к данной категории.

Однако следует иметь в виду, что от платы за протезирование малообеспеченные пациенты освобождаются лишь в том случае, если протезирование необходимо по медицинским показаниям (medizinisch notwendig). Если протезирование желательно, но не обязательно, то освобождения не будет.

И еще: освобожденный от оплаты пациент не может выбирать виды протезов, материалы и т.д. Все будет сделано по нормативам, утвержденным больничной кассой. Вы, например, не сможете рассчитывать на керамические протезы и на прочие дорогие вещи.

В случае с Härtefall касса может увеличить свою нормативную долю в полтора или даже в два раза (в зависимости от сложности работ по протезированию и величины затрат). Если касса увеличит свою долю в два раза, то пациент, условно говоря, тоже освобождается от оплаты.

Напомним, однако, что доля кассы носит средненормативное значение для «подобных случаев», а врачебный счет составляется по конкретному, индивидуальному случаю. То есть не исключено, с пациента всё же возьмут какую-то доплату, особенно если по его просьбе применяются более дорогие материалы, чем те, что отнесены кассой к «нормативным».

Заявку на Härtefall оформляет врач и направляет ее в больничную кассу. Касса проводит документальную экспертизу, соотносит стоимость требуемого протезирования с доходами пациента и других членов его семьи. Из этого делается вывод, действительно ли предполагаемые затраты несоразмерно высоки для пациента или он в состоянии более-менее безболезненно их покрыть.

Иными словами, касса может и не признать сложность случая, отклонить заявку на Härtefall. В этом случае за пациентом останется выбор: либо полностью внести свою долю оплаты, либо отказаться от протезирования и подождать, пока Härtefall обозначится более очевидно и будет признан больничной кассой.