Реформа здравоохранения

Олег Филимонов (Пассау)

Новые гарантии доступности высоких стандартов медицинского обслуживания

«Новый закон обеспечит и в будущем наилучшие формы медицинского обслуживания всех граждан», – сказал министр здравоохранения Даниэль Бар, представляя депутатам бундестага очередной документ, в котором закреплены актуальные разработки по дальнейшему ходу реформы здравоохранения. Он называется «Закон об улучшении структур медицинского обслуживания в законодательно гарантированном больничном страховании» (Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung, его краткое название Versorgungsstrukturgesetz, или GKV-VStG).

Высокие стандарты немецкой медицины давно стали общим местом. Сомневаться в ее уникальных возможностях не приходится. Существует, однако, и «стандарт доступности стандартов», смысл которого мы не всегда точно представляем. В конце концов, хорошие врачи, хорошие клиники, хорошие медицинские центры существуют везде. Практически в любой стране. Но не везде существуют гарантии доступности высшего уровня медицины для «простого» населения. Качество конкретных медицинских услуг нередко обусловлено платежеспособностью пациента. Откровения типа: «Мне сделали такую сложную операцию!» – сопровождаются вопросом: «А сколько ты за это заплатил?»

От бундесканцлера до безработного

В Германии многое делается не только для повышения медицинских стандартов, но и для расширения их использования, для гарантирования всенародной доступности самых передовых медицинских методик. Если, например, для успешного диагностирования и лечения требуется компьютерная томография, оборудование для нетравмирующей, зондовой хирургии, уникальные средства хирургической пластики и прочие чудеса XXI века, то они предоставляются любому пациенту, от бундесканцлера до безработного. Что дозволено в больничном учреждении Юпитеру, то дозволено и любому другому пациенту.

В мелочах, конечно, могут быть различия. Платежеспособному пациенту достанутся некие дополнительные удобства. Но в целом уровни их медицинского обслуживания будут вполне сопоставимы.

Вопрос: «Сколько ты за это заплатил?» как правило, не звучит. Хотя суммарный объем оказанных услуг может быть обусловлен и особенностями оплаты. Но очень редко речь идет о прямой оплате. Почти всегда – о страховочной.

Страхование приватное и «законное»

В Германии, как известно, приняты две формы больничного страхования: приватное (private Krankenversicherung) и законодательно гарантированное (gesetzliche Krankenversicherung). Краеугольные камни реформы здравоохранения направлены на совершенствование «кассовой медицины», то есть на упрочение гарантий, предоставляемых пациентам, которые застрахованы в gesetzliche Krankenkassen. Приватное больничное страхование редко нуждается в мерах государственного регулирования, ведь здесь «голосующим» фактором выступают деньги пациента. Чем больше он платит за страховку, тем весомей комплект предоставляемых гарантий и выше качество медицинского обслуживания.

Законодательно общедоступные кассы (gesetzliche Krankenkassen) страхуют пациентов на общих принципах. При этом, как мы знаем, доступными кассы являются лишь для пациентов с невысокими доходами, не превышающими определенной границы. Здесь решающим фактором защиты интересов пациента является не его платежеспособность, а платежеспособность самой системы кассовой медицины.

Почему реформа «вечна»?

Пациентам больничных касс, независимо от их доходов и размера страховых платежей, предоставлены единые гарантии, и задача государственного регулирования состоит в том, чтобы минимально гарантированный уровень качества медицинского обслуживания оставался максимально высоким.

Ради этого периодически приходится пересматривать базовые принципы, включать в общую систему гарантий новые достижения современной медицины, исключать устаревшие положения и т.п. Необходимо преодолевать негативные последствия сложных демографических процессов, снижающих долю «активных плательщиков» в стареющем обществе, из-за чего возникает дисбаланс в обеспечении платежеспособности больничных касс. Необходимо преодолевать и дисбаланс в развитии самой медицинской отрасли, представители которой стареют вместе с обществом. Вот почему реформа здравоохранения длится десятилетиями и по-прежнему далека от завершения.

Врач в дефиците

Один из тревожных показателей, обусловленный социально-демографическим дисбалансом медицинской отрасли, – прогнозируемая нехватка врачей. В нынешние времена из отряда врачей по старости выбывает больше людей, чем прибывает новых специалистов. Средний возраст сегодняшнего врача 52 года. Каждый пятый старше 60 лет, то есть дорабатывает последние перед пенсией годы.

Приток молодых врачей не покрывает этот кадровый дефицит по нескольким причинам. Во-первых, выучиться на врача по-прежнему очень трудно и даже трудней, чем в предыдущие десятилетия, поскольку объем профессиональных знаний постоянно возрастает. Во-вторых, число желающих освоить профессию снижается не только из-за сложности учебы и последующего карьерного роста, но и теми же демографическими процессами, которые повышают долю стариков в обществе и снижают долю молодежи. Поскольку доля молодежи сокращается, то объективным образом сокращается и число потенциальных кандидатов. Значит, число фактических кандидатов совсем уже «сходит на нет». В-третьих, ведение современной врачебной практики тоже становится делом всё более трудным. Вот почему даже среди фактических кандидатов всё ниже доля тех, кто избирает стезю практикующего врача. Уже сегодня в небольших городах начинает сказываться нехватка врачей. Некоторые пациенты ради очередной встречи с врачом вынуждены ехать за десятки километров.

А как в условиях нехватки врачебных кадров поддержать гарантии доступности медицинского обслуживания, да еще и на высоком уровне?!

Новшества GKV-VStG – для врачей...

Новый закон в первую очередь направлен на преодоление кадрового вымывания из медицинской отрасли, на привлечение и закрепление молодых кадров. Особый упор – на закрепление их вне больших городов, в которых врачебные практики представлены скорее в переизбытке. Чтобы мотивировать врачей к повышенной активности на «земском» уровне, предусмотрена реформа системы врачебных вознаграждений. Гонорары, начисляемые врачам, станут более гибкими и регионально обусловленными. Конкретные суммы вознаграждений будут определяться временем, которое врач затратил на пациента, и содержанием лечебных процедур, а также условиями, в которых работает врач, и местоположением его практики. Так, при прочих равных условиях, гонорар врача, работающего в загородной местности с рассредоточенным населением, будет выше, чем у его коллеги, работающего в центре большого города.

Кто выплачивает гонорары врачам? Больничные кассы. Из каких денег осуществляются выплаты? Из распределения «гонорарной доли» страховых платежей, полученных кассами от пациентов. Кто занимается распределением гонорарного фонда? Структуры медицинского самоуправления, так называемые кассово-врачебные объединения (Kassenärztliche Vereinigungen). Так вот, согласно новому закону, данные объединения обязаны будут распределять гонорарные средства с учетом кадровой насыщенности того или иного региона. В те регионы, где врачей меньше, денег на гонорары (по крайней мере, в удельном выражении) будет направляться больше. Это создаст реальную возможность для того, чтобы, не повышая кассовых сборов с пациентов, повысить фактические гонорары врачей в «недоохваченных» регионах.

Кроме того, кассово-врачебные объединения будут обязаны ежеквартально публиковать результаты регионального распределения гонорарных средств. Из материалов данных публикаций молодые врачи, стремящиеся открыть собственную практику, смогут подыскать более перспективный регион. А перспективным для открытия новой практики как раз и окажется регион с недостаточным числом врачей.

... больничных касс...

Новый закон даст больничным кассам больше возможности для расширения гарантий медицинского обслуживания. Предусматриваются дополнительные гарантии в области:

 

Верховная структура медицинского самоуправления, так называемая Совместная федеральная комиссия (Gemeinsamer Bundesausschuss), определит новые нормы внедрения инновативных немедикаментозных методик обследований и лечения, что позволит быстрей приблизить их к пациентам. Для больничных касс это будет означать более быстрое включение новейших методик в стандартный пакет гарантий, предоставляемых пациентам. А это, по расчетам авторов закона, повысит конкурентоспособность больничных касс.

... и пациентов

Пациентский выигрыш очевиден. На их стороне будет всеохватывающая и расположенная в прямой досягаемости система медицинского обслуживания. Особо привлекательно выглядят расширенные гарантии амбулаторного обслуживания в больничных стационарах. Это, кстати, позволит также компенсировать недостаток врачебных практик за пределами больших городов. Не обязательно нужно будет ехать «куда-то далеко» к практикующему врачу, если поблизости находится региональная больница, где тебя также примут с твоими текущими жалобами и назначат текущее лечение. Кроме того, будут расширены гарантии амбулаторной реабилитации.

Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung должен вступить в силу с 2012 года.